自體頦部截骨成形術【自體乙狀結腸人工陰道成形術探討】

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  文章編號:1009-5519(2008)23-3563-01 中圖分類號:R6 文獻標識碼:B      自1989年以來,我們共完成乙狀結腸人工陰道成形術21例,現報道如下。
  
  1 資料和方法
  
  1.1 一般資料:21例中年齡19~28歲,平均年齡23.5歲,均未婚。均有閉經史,患者均發育正常,有19例為典型女性特征,乳房發育豐滿,腋毛正常分布,外陰發育正常,陰道僅呈1~1.5 cm凹陷,子宮發育異常,有5例為指頭大小肌性硬結節,2例為小子宮,約為2.0 cm×2.5 cm,其余為兩附件間有索狀組織連結,19例卵巢及輸卵管均正常。另2例表現為“兩性人”,而愿作為女性。
  1.2 方法:取膀胱截石位,留置導尿管,腹部及會陰部同時消毒鋪巾;手術分腹部及會陰部兩組進行。腹部手術取乙狀結腸段及腸吻合后,再上下配合完成陰道造穴及腸管移植。腹部組:取左下腹旁正中切口,開腹后探查內生殖器,了解其發育情況,同時探查乙狀結腸系膜長度及其系膜血管分支及分布,于骶骨岬下方作為切除乙狀結腸肛側的平面,由此向結腸近端測量18 cm,并切斷;同時注意保留乙狀結腸斷端的血供,采用改良血管離斷法(即保留乙狀結腸及其動靜脈弓,在切斷左結腸動脈下行支的同時,再切斷乙狀結腸最下動脈)。會陰部組:在膀胱與直腸腹膜反折處,剪開腹膜約3~5 cm,在其疏松結締組織間向下鈍性分離,直至陰道前庭。將陰道口凹處頂起,開始會陰部手術,在腹部手術者引導下,向內分離,直至兩組手術互相溝通。腹部手術者以三指打開其間隙,形成人工穴道。將游離切取之乙狀結腸提出,在陰道凹陷處與下移結腸黏膜外翻縫合。近端封閉,遠端和前庭開口處黏膜用3~0腸線縫合6~8針形成陰道外口。
  
  2 結果
  
  本組21例均獲隨防,長達5年以上,手術全部成功,術后測量代陰道長度14~15 cm,術后3個月可以結婚,人造陰道有分泌物,早期略帶異味,半年后氣味消失,性生活男女雙方均感滿意。
  
  3 討論
  
  3.1 乙狀結腸切取的長度:考慮到切除后游離腸管的收縮及手術后患者能獲得滿意的性生活,切取腸段的長度以16~18 cm為宜。術中既要有足夠的腸道長度為代陰道,又要保證腸段的血供。以往的手術均主張保留直暢上動脈,也有文獻報道保留乙狀結腸最下動脈。本組采用改良的血管斷離法,我們體會這一改進有以下優點:(1)能增加代陰道腸管的游離長度3~4 cm;(2)同時增加腸系膜的游離度;(3)有利于人造陰道手術完成后直腸上端與乙狀結腸吻合。此時直腸上端的血供來自兩側髂內動脈分支痔中動脈等供應。
  3.2 人工陰道重建的探討:移植乙狀結腸管能否順利下置,決定于3個因素:(1)腸段要有足夠的長度;(2)移植腸段的系膜血管蒂的長度;(3)人造道腔直徑大小。
  3.2.1 如何保證移植腸管的長度:本組前3例手術采用文獻報道的公式,切斷腸段=盆腔深度+1/2系膜長度。而用本組改良的方法斷離血管可免除繁雜的測量手續,又可獲得足夠腸管長度。
  3.2.2 關于游離乙狀結腸系膜長度:一般來說腸系膜長度不至于影響乙狀結腸的下降和移植,困難的是其系膜內血管相對較短,從而影響系膜的下移。離斷左結腸動脈下行支及乙狀結腸最下動脈時,宜盡量靠近主干分支處,保持乙狀結腸動脈及三級血管弓的完整性。同時切斷直腸上動脈,切斷下端結腸時,應盡量低位,而后行結腸及直腸上段吻合。
  3.2.3 人造穴道:在尿道下方緊貼疏松組織向前推進,盡可能在陰道前庭附近分離,同時借助腹部手術者的引導于腹膜返折處切開并進入,以術者手指反復試約容納三指為度,形成人工陰道穴腔。將游離腸段從上而下,自人工腔穴內拖出,在陰道凹陷處與下移結腸黏膜外翻縫合。手術操作中,要注意遠離尿道口,切忌把尿道口縫入陰道內,以免性生活時導致尿路感染。
  代陰道腸管逆置還是順置:取決于代陰道外口縫合的張力,即何端縫合張力小,何端有利于固走,則選用哪端作外口。本組9例均采用逆置法,不論是腸管的長度還是系膜血管蒂的張力都感到十分滿意。
  3.3 恢復原結腸的連續性和擴代陰道口:乙狀結腸段切取移植后,原結腸要恢復連續性。為防止腸瘺發生,除術前常規腸道準備外,吻合腸管時兩端一定要無張力;手術操作中,要注意腸黏膜內翻縫合保持吻合口兩端血供良好;腸系膜對側腸管應多切些;術畢直腸擴肛三指3~5分鐘,這些對預防吻合口瘺的發生都很重要,同時術后必要的禁食也是不容忽略的。
  本術式3個月后如果尚未完婚,需間歇性以模型自擴結腸代陰道外口,以免會陰皮膚縮窄。
  收稿日期:2008-06-27

本文來源:http://www.oxoaao.tw/2019/kexuekejigongwen_0302/452.html

乙狀結腸 陰道 自體 探討
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