【股骨近端股骨釘治療股骨粗隆間骨折38例】 股骨粗隆間骨折取釘多少錢

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  【摘要】目的:探討股骨近端股骨釘(PFN)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法:對我院2004年3月~2007年5月收治的38例股骨粗隆間骨折病人,閉合牽引復位,PFN釘內固定的療效進行分析。結果:平均隨訪14個月(5個月~26個月),骨折愈合100%,髖內翻2例(5.3%),無術后感染和術后近期死亡, 功能優良率為92.1%。38例中僅3例輸血200~400 ml。 結論:PFN治療股骨粗隆間骨折具有固定可靠、可早期活動、損傷小、出血少等優點。
  【關鍵詞】骨折;股骨粗隆;PFN
  文章編號:1009-5519(2008)15-2265-02 中圖分類號:R6 文獻標識碼:A
  
  股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折,尤其多見于老年人,除非有禁忌證外,現都主張手術治療。1996年AO/ASIF開發了近端股骨釘(PFN)作為治療不穩定性粗隆間、粗隆下骨折的髓內固定器械。2004年3月~2007年5月,我科共收治股骨粗隆間骨折38例,均采用PFN釘治療,經隨訪效果良好,現報道如下。
  
  1 臨床資料
  
  1.1 一般資料:本組38例,男25例,女13例,年齡30~76歲,平均52.5歲。致傷原因:車禍傷18例,高處墜落傷16例,其他4例。骨折按AO分型:A1型5例,A2型25例,A3型8例。
  1.2 圍手術期的處理:全部病例術前先作3~5 d的脛骨結節牽引。常規檢查血常規、血型、凝血功能、大小便常規、胸片、心電圖、腹部B超。糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以內。高血壓患者應用降壓藥物控制在150/90 mmHg左右。
  1.3 手術方法:麻醉后將患者置于骨科手術牽引床上,在C臂機透視下再作牽引和手法整復滿意后,將患髖置于內收、內旋位15度。在大粗隆頂端近側向上后方作1個5~8 cm長的縱弧形切口,鈍性分離外展肌后,以食指捫清大粗隆頂部的插釘點(通常是大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處)。在食指觸摸的導引下擴髓并緩緩插入髓內釘,透視下確認髓內釘位置滿意后。調整好瞄準器后分別向股骨頸鉆入股骨頸螺釘和髖螺釘的導針(注意與股骨頸的前傾角一致),使股骨頸螺釘的導針位于股骨頸下1/2的中心,分別向股骨頸內旋入髖螺釘和股骨頸螺釘,在股骨干外側旋入2枚交鎖釘,也可僅作遠側的1枚交鎖釘固定,最后分層關閉傷口。手術時間平均90 min(55~220 min)。少數骨折移位、嵌插復位困難的患者,需作股外側切開整復,再插釘固定,手術需時較長,出血稍多,甚至需少量輸血。
  1.4 術后處理:常規使用抗生素3~5 d,術后第一天開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉,1周左右扶雙拐無負重行走。術后1個月,3個月,6個月,1年復查X線片,根據骨折愈合情況決定何時負重行走。
  
  2 結果
  
  本組病例平均隨訪14個月(5~26個月),骨折均愈合,愈合率為100%。其中髖內翻2例,占5.3%,無術后感染和術后近期死亡。功能恢復按Harris髖關節評分標準[1],優18例,良17例,可2例,差1例,優良率92.1%。無斷釘、再骨折等并發癥。38例中僅3例輸血200~400 ml,其余35例均未輸血。
  
  3 討論
  
  3.1 內固定器材的選擇:如何合理準確地選擇內固定器材,一直是爭論的焦點。釘板類Jewett釘、角形鋼板術后并發癥高,現已較少應用。目前臨床上最常用的是動力髖螺釘(DHS)。DHS 具有滑動加壓的特點,內固定整體穩定性也較強,但股骨頭受力時,負荷傳導時緊貼大粗隆外側皮質的鋼板有撥出的分力,削弱了固定的效果,DHS 術中剝離范圍大、出血多,且對于不穩定骨折失敗率極高,螺釘切割股骨頭,主螺釘影響股骨頭血供繼發股骨頭壞死,再骨折,鋼板疲勞斷裂等并發癥發生率可達6%~19%[2]。逆粗隆間骨折和骨折線位于進釘處時,DHS對骨折固定不牢靠,此時雖可選用DCS內固定,DCS屬于偏心的釘-板結構,彎矩大、剪切力大,其加壓螺釘與側方鋼板之間的角度是95度,有較強的穩定性,對此類型骨折有較好的內固定效果,但是對股骨頭、頸內骨質損傷較大,有時需要附加螺釘固定,控制骨折的旋轉移位。髓內固定器械Gamma釘抗旋、抗壓能力差,Gamma釘的主要并發癥有術中大轉子及股骨干劈裂骨折、拉力螺釘退出或切出股骨頭、拉力螺釘控制股骨近端旋轉的能力較差,尤其是醫源性股骨干骨折。
  3.2 PFN的特點:股骨粗隆間骨折是常見髖部損傷,治療的方法有多種。現常用PFN、DHS、DCS和Gamma釘內固定等。股骨近端釘PFN是AO/ASIF 1996年開發的一種新型的髓內固定器械 。PFN釘屬于髓內固定,力矩短、穩定性高為術后早期活動提供保障;股骨頸內的雙螺釘具有旋轉穩定性,防螺釘切割;髓內釘為短釘,髓內釘近端略向外成角6度,與股骨解剖形態相符,便于順利從大粗隆頂點插釘;髖螺釘和股骨頸螺釘末端粗大防螺釘過度擰入;髓內釘遠端部的凹槽,能分散骨干的應力,應力集中減少到最低,降低了股骨骨折[3];遠端可選擇動態交鎖和靜態交鎖。
  3.3 手術時機:粗隆間骨折多為高度不穩定,保守治療不可取,積極地盡早手術治療已成臨床共識。然而,何為最佳手術時間,至今文獻報道尚無定論 。本組均在傷后3~5 d后手術,效果滿意。(1)除少數A1型骨折外,大多數骨折錯位明顯,需作術前骨牽引,以期達到較為滿意的整復。(2)患者多為老年,常合并有高血壓、糖尿病以及心肺功能異常等,需適度的糾正和治療,方可減少手術和麻醉的風險。
  3.4 手術微創問題:在確保手術效果的前提下,盡可能地減少手術創傷,少出血或不出血。
  3.5 并發癥的分析:(1)股骨大粗隆劈裂:因外側骨質較疏松,PFN插釘點應在大粗隆頂點稍偏內,插釘時不應使用暴力。如發生骨折可不處理。(2)螺釘退出或切割股骨頭:老年骨質疏松、負重過早、反復擰入螺釘可造成螺釘退出。股骨頸螺釘位于股骨頸下1/2的中心,且尖端達股骨頭下0.5 cm,增強固定強度。可避免螺釘切割股骨頭。(3)髖內翻畸形:髖內翻是髖部骨折的常見并發癥。小轉子骨折部骨折特別是波及股骨距使內側力學支撐結構破壞;大粗隆部粉碎骨折內固定穩定程度受影響;主釘入釘點偏外,又未注意頸干角是否正常,易出現髖內翻。
  
  參考文獻:
  [1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hipafter dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J].Bone Joint Surg (Am),1969,51:737.
  [2] Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospective ran-domized controlled trail of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].Orthop Trauma,2001,15(6):394.
  [3] 盧華定,蔡道章.股骨近端股骨釘在股骨轉子周圍骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(4):248.
  收稿日期:2008-04-17

本文來源:http://www.oxoaao.tw/jianghuazhici/lingdaojianghuagao/2019/0302/548.html

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