[中西醫結合治療2型糖尿病] 2型糖尿病周圍神經病變

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  【摘要】隨現代基礎醫學的發展,對糖尿病的認識和治療開拓了廣闊前景,充分發揮中西醫優勢,抓住增加機體對胰島素的敏感性這關鍵環節,取得近期效果,爭取有利時機給與胰島β細胞功能恢復,并減少以后衰竭過程的機會,以期取得遠期效果。中藥可以從多靶點治療本病,并且能增強機體免疫,從整體增強體質有不可替代的優勢。
  【關鍵詞】2型糖尿病;空腹血糖;餐后2h血糖;隨機血糖;近期效果;遠期效果;糖尿病病機;單味中藥研究;復方中藥方劑
  【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)09-0152-02
  
  糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病,在我國生活水平不斷提高,人們生活方式不斷改變情況下,發病人數迅速增加,并且有發病超低齡化的傾向,不能不引起我們的重視[1]。目前糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發癥,尤其是慢性并發癥累及多個器官,致殘、致死率高,嚴重影響患者的身心健康,并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。
  糖尿病從西醫的檢查診斷到藥物治療水平,近年來有了很快的發展。隨著現代醫學手段和認識水平的提高,隨著中醫對糖尿病的病機和治療的研究不斷深入,在更加明了某些中藥對糖尿病各個環節的作用方面,起到了推動中醫藥在治療糖尿病方面的作用,這無疑是積極有益的。
  下面就本人的點滴體會,說說個人的一些觀點。
  
  1 2型糖尿病的發病機制
  
  1.1 胰島素抵抗:其是指整體、器官和組織對胰島素作用的反應性降低,發生機制非常復雜。
  胰島素作用的靶細胞主要是肌細胞、肝細胞和脂肪細胞,故胰島素抵抗發生的部位也在這些靶細胞,也可在其他細胞如血管內皮細胞。當機體出現胰島素抵抗時,胰島素作用下葡萄糖利用減少,同時不能有效抑制肝糖原分解輸出葡萄糖,導致血糖升高最終出現糖尿病。
  1.2 胰島β細胞功能減退:是指β細胞在葡萄糖及葡萄糖以外的因素如精氨酸、胰高血糖素、化學藥物等刺激下分泌胰島素以維持血糖水平穩定的功能減退。
  
  2 診斷標準(2005年最新標準)
  
  2.1 正常人標準:①空腹血糖(FPG)≥3.3~
  2.2 血糖調節受損(IGR)(糖尿病隱性期):①空腹血糖受損(IFG)≥5.6~7.0。②非空腹血糖(mmol/L):理想4.4~8.0,良好≤10.0,差>10.0。③糖化血紅蛋白(HbA1c)%:理想7.5。④血壓(BP)mmHg理想1.1,良好1.1-0.9,差4.0.血糖、血脂、血壓、及體重都要控制達標,尤其飲食不控制,不科學化只用藥是沒有用的。
  3.1 西醫治療
  3.1.1 噻唑烷二酮類:目前唯一肯定能顯著改善胰島素敏感性,而且改善胰島素抵抗是其改善糖耐量的主要機制的一類的藥物[2]。李經認為2型糖尿病的起源于胰島素抵抗和胰島β細胞功能減退,故患者自有胰島素抵抗時起就應使用此類藥物[3],以減輕胰島素抵抗,使現有的胰島素發揮更大作用,減少胰島素需要量,避免高胰島素血癥,并對動脈硬化形成的多種因素有抑制作用,降低患心腦血管病的危險發生。
  3.1.2 雙胍類:其作用為減低肝糖原輸出,抑制糖原異生,增加胰島素敏感性,增加周圍組織對葡萄糖的利用,抑制腸道葡萄糖的吸收,降低基礎血糖。同時降低血漿甘油三脂、膽固醇,降低低密度脂蛋白水平,提高高密度脂蛋白水平,有預防血管并發癥的作用。另外還使肥胖者減肥。
  3.1.3 α-葡萄糖苷酶抑制劑:抑制碳水化合物的消化酶,延緩或抑制葡萄糖在腸道消化和吸收,有效降低餐后高血糖,盡快減輕或緩解餐后高血糖的沖擊。且不升高胰島素水平,減少使用降糖藥物出現低血糖的發生。
  3.1.4 促胰島素分泌劑:刺激胰島β細胞分泌胰島素。分磺脲類和格列奈類,兩類藥物區別是作用在胰島β細胞上的點為不同,胰島素分泌的高峰和持續時間不同。磺脲類起效慢,格列奈類起效快,后者能促進胰島細胞在第一時相分泌胰島素。使用此類藥物的前提是β細胞還有一定的分泌功能。
  3.1.5 胰島素的使用:口服降糖類藥物繼發失效、糖尿病慢性并發癥或有其他嚴重疾病者應使用胰島素。李經認為在血糖受損期(糖尿病隱性期)和糖尿病早期使用一段時間胰島素,可使胰島β細胞得以休息,保護現存β細胞功能,減輕β細胞負擔,使其功能有所恢復,可取得較快近期效果[4]。胰島素的使用原則是早用、少用(使用非胰島素促泌劑將血糖降到一定程度再用胰島素,盡量避免高胰島素血癥)、盡量使機體符合生理狀態。
  降糖藥物應用順序:①理想體重及超重或肥胖的2型糖尿病:噻唑烷二酮類→聯合雙胍類→聯合α-葡萄糖苷酶抑制劑→聯合促胰島素分泌劑→改用胰島素,停用或聯合促泌劑。②瘦2型糖尿病:噻唑烷二酮類→聯合促泌劑或/和胰島素→聯合雙胍類→聯合а-葡萄糖苷酶抑制劑(雙胍類與α-葡萄糖苷酶抑制劑可根據基礎血糖和餐后血糖順序互換)。
  其他還有胰島及胰腺移植等。
  3.2 祖國醫學對糖尿病的機理研究和治療
  3.2.1 中醫對糖尿病機理研究包括兩方面內容。一方面是對單味中藥的研究,目前已被證實有降糖作用的單味中藥有70余種。另一方面是對糖尿病發病機理的研究,發病機理表現為諸多方面,但較為多見的是:正氣不足、情志所傷、毒邪致病、瘀血為患、痰濁蘊結等。其中較為主要的是正氣不足、情志所傷、瘀血為患,并可以通過整體調理機體陰陽、補五臟、調六腑、益精氣、調情志、祛瘀血等,標本同治,以促使體內陰陽失衡、氣血紊亂、臟腑功能虛弱恢復正常。
  糖尿病主要發病機理:
  ①正氣不足:脾氣虛為主:糖尿病的各種臨床表現可以歸納為代謝綜合征及慢性病變,此二點與脾的運化及升清功能有密切關系。糖尿病形成一是降出大于升入,二是升降無序,而脾氣下陷是其病理變化的基本病機,并貫穿整個病變過程。所以臨床辨證以健脾為主制定方藥,則有較好的療效。 腎虛為主:多為腎陰不足、津液虧乏、水虧火熾。臨床辨證以滋補腎陰,壯水制火。 脾腎兩虛:脾腎兩虛是病機的關鍵,臨床辨證從脾腎著眼,滋陰益氣,調整機體代謝狀況。
  ②情志所傷:糖尿病的產生與情志因素有關,現代醫學業已證實。肝郁為主:是指情志失調所致的肝之郁結及其相關癥候,與人體神經功能紊亂,神經內分泌失調及血糖循環障礙等密切相關,臨床辨證施治以疏肝理氣為基本大法,可獲得滿意療效。 心肝郁結:情志失調可致肝失疏泄、心神受擾,進而引起心肝郁熱消耗陰精等,臨床辨證以清肝瀉火法為主。
  ③瘀血為患:大多糖尿病具有瘀血現象,臨床施以活血化瘀方法能較好地改善患者糖、脂代謝紊亂和血液高粘狀態及血管神經并發癥癥狀[5]。
  3.2.2 單味中藥的研究:中藥機理是多方面的,促進胰島素合成和分泌,抑制胰高血糖素的分泌,提高胰島素受體結合力和數目,改善胰島素受體后效應,減輕胰島素抵抗,抑制糖原異生,促進葡萄糖利用延緩腸道葡萄糖吸收,此外還能改善微循環,提高清除自由基和抗脂質過氧化的能力,糾正糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂等。體現了多途徑、多靶點的綜合作用特點。
  ①對糖代謝的作用: 促進肝糖原的合成或抑制肝糖原分解,促進糖酵解,增加外周組織對葡萄糖的利用,如黃芪[6]、黃精[7]、山藥[8]、天花粉[9]、人參、知母、地黃、枸杞子、茯苓、麥冬、葛根[10]、黨參、玄參、白術、仙人掌[11]、女貞子、丹皮、苦瓜、薏苡仁[12]、桑苣、蘆薈、羊棲菜、銀耳等。
  ②對胰島β細胞的作用: 保護和修復作用,增加胰島素的合成和分泌,如人參、桑葉、銀杏葉[13]、夏枯草[14]、漢防己[15]、地骨皮[16]。
  ③增加胰島素受體的結合力和數目:如大黃[17]、黃連、黃芪、茯苓、金銀花能提高胰島素受體結合力,改善胰島素抵抗。
  ④提高胰島素敏感性,抑制胰高糖素的分泌:實驗證明健脾益氣類中藥能增加肝細胞膜的胰島素介質體釋放量,改善高胰島素血癥,提高胰島素敏感性[18],如漢防己、靈芝、黃芪、茯苓、丹皮[19]、葛根可有此作用。
  ⑤清除自由基和抗脂質過氧化:漢防己、羊棲菜[20]、刺五加[21]銀杏葉、女貞子、仙靈脾、補骨脂、枸杞子[22]、黃精、黃芪、黃連桑葚均有此作用。
  ⑥抑制小腸對碳水化合物的消化和吸收:通過試驗豌豆粗提取物有較強的抑制淀粉酶的作用[23]。
  ⑦改善微循環:如丹參、川芎等活血化瘀。
  ⑧增加機體免疫力,從整體增強體質:如人參、刺五加、地黃、桑葚、山藥、天花粉[24]、羊棲菜、薏苡仁、銀耳、丹皮、黃精、黃芪、枸杞子、夏枯草、螺旋藻[25]、丹皮[26]、仙人掌等。
  另外,有些藥物本身就含有胰島素及肽類,如苦瓜可分離出一種P-胰島素及降血糖的多肽物質,可與胰島素抗體結合。糖尿病多伴有脂肪代謝紊亂,“糖尿病是一種心血管疾病”這一觀點已被臨床醫生接受[27],所以既能降糖又能降脂的藥物,對預防動脈硬化至關重要,經實驗研究發現,人參皂苷不僅能促進肝糖原的分解,增強糖酵解,還能降低血清膽固醇水平,提高高密度脂蛋白濃度。刺五加、川芎、丹皮、黃芪、山藥等通過不同途徑亦有降脂作用。
  3.2.3 復方中藥方劑如人參湯、八味地黃丸、小柴胡湯、腎氣丸、玉泉丸、消渴平、消渴丸、參芪降糖顆粒、甘露消渴膠囊、玉液消渴沖劑、六味地黃丸等對糖尿病的治療均取得了肯定的經驗,利用中藥治療糖尿病,對胰島素抵抗的改善,血管內皮細胞損傷的保護,脂代謝的調節,高凝狀態的抑制和炎癥狀態的治療等都有獨特的優勢,而且安全性好。
  總之,在明確2型糖尿病診斷的早期,根據病情需要使用西藥,以期達到盡快控制病情,同時根據中醫辨證,使用適當中藥方劑,以增加療效,如若當病情穩定,各種監測指標恢復,可逐漸減少西藥,以期停用西藥,用中藥維持一切監測指標在正常范圍內最好,以達到發揮中藥增強免疫功能,促進和保護胰島β細胞功能恢復,從整體增強體質等不可替代的優勢。不同病期,充分發揮西藥藥效強,作用快,配合中藥的獨特優勢,對病人增加療效,盡快康復,無疑有重要意義。
  
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  作者單位:300384 天津鐵路信號廠職工醫院

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