【外傷性腹膜外血腫38例診治體會】皮下血腫的圖片

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  文章編號:1009-5519(2008)12-1866-02 中圖分類號:R6 文獻標識碼:B      我院于2003~2006年共收治38例外傷性腹膜外血腫,現分析報道如下。
  
  1 臨床資料
  
  1.1 一般資料:本組男30例,女8例,年齡9~67歲,平均35.2歲。致傷原因:車禍20例,高處墜落12例,擠壓傷3例,其他3例。入院時16例有休克表現,其中11例經補液、輸血、止血后,血流動力平穩。合并十二指腸、腎臟、胰腺損傷各1例,合并下腔靜脈破裂1例,32例合并下段胸椎、腰椎和(或)骨盆骨折,2例無合并傷,36例腹膜后血腫,2例前下腹壁血腫,本組21例腹穿抽出不凝血。
  
  2 治療經過和結果
  
  本組9例行剖腹探查術,其中5例為單純性腹膜后血腫,術前誤診為腹內臟器損傷,手術探查無腹內臟器損傷,血腫處無腹膜后重要臟器和 ( 或) 大血管,觀察血腫15分鐘無增大后關腹;有1例飽食后受傷,術中切開胃前壁減壓但不充分,術后胃腸脹氣嚴重,第八天死于廣泛的胃黏膜出血,其余4例痊愈;1例腎臟嚴重損傷,行腎切除術;1例小腸破裂,行修補術;1例胰腺體部不完全裂傷,行褥式縫合修補術;1例因術中未發現下腔靜脈破裂再次手術導致循環衰竭死亡,其余病例均經保守治療痊愈。
  
  3 討論
  
  外傷性腹膜外血腫大多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后血管損傷引起的腹膜后血腫,少數巨大腹膜后血腫可擴散至前腹壁,前腹壁腹膜外血管損傷也可以形成前腹壁血腫。本組有2例前下腹壁血腫,因腹膜外血腫多是伴發傷和出血量較大,臨床表現復雜多樣,在臨床上無合并腹膜外臟器、大血管損傷的腹膜外血腫(包括脊柱和骨盆骨折引起的腹膜后血腫),即單純性腹膜外血腫誤診率很高。本組5例誤診,1例漏診。有報道,腹膜外腔容納4 000 ml 的血液所產生的壓力和完整的腹膜對血腫的壓迫作用,使出血得以自控,因此單純性腹膜外血腫可保守治療。為了減少對單純性腹膜外血腫不必要的剖腹探查術,筆者認為必須注意以下幾點:(1)要認真與腹內臟器損傷出血和需要手術的腹膜外臟器、大血管損傷鑒別。單純性腹膜外血腫引起的腹痛、腹脹、腹部壓痛和腸鳴音減弱等癥狀和體征較腹內臟器損傷者輕,主要是腹脹為主,而且逐漸發展,1~2 d 內達到高峰,然后經過治療逐漸減輕至痊愈。腹膜外血腫較大時腹部可觸及壓痛性包塊,叩診為局限性實音,而腹內臟器損傷出血腹部壓痛為彌漫性的可有移動性濁音。單純性腹膜外血腫常常是腰椎、下段胸椎和(或)骨盆骨折。腹腔穿刺有利于二者的鑒別,腹穿時腹穿針刺入皮下抽成負壓,然后逐漸進針,仔細區別針刺入腹膜及退出腹膜后的感覺,腹腔內出血,一般在穿刺針刺入腹膜后或穿刺針退出時抽出不凝血,而前腹壁血腫穿刺也不需要穿刺得很深,沒有針刺破腹膜的感覺。在患者血流動力穩定后,可以進行腹部X平片、B超、CT等檢查。(2)對臨床表現和檢查結果要全面綜合分析,不要片面抓住因腹腔穿刺抽出不凝血,而主觀臆測為腹內臟器損傷出血,腹腔穿刺抽出不凝血或腹腔灌洗(DPL)顯示血腹不一定都需要剖腹探查,空腔臟器漿肌層損傷、單純性腹膜外血腫和腹膜裂傷等都有不同程度的內出血,腹穿都可抽出不凝血,但這些損傷大多數不需要剖腹探查。本組21例腹穿抽出不凝血,故僅根據這一點診斷為腹內臟器損傷行剖腹探查術,誤診率是相當高的。在腹穿抽出不凝血時,尤其是骨盆損傷,應考慮到腹膜外血腫的可能。由于單純性腹膜外血腫患者經過積極抗休克治療后或沒有經過治療血流動力常較穩定,筆者的體會是腹腔穿刺抽出不凝血合并有休克才是剖腹探查的指征。關于治療筆者有以下幾點體會:合并腎臟損傷者,保守治療時除按外傷的一般處理外,特別要注意絕對臥床休息2~4周,給予鎮痛、止血等處理,以防再出血;伴明顯肉眼血尿及休克時需急診剖腹探查。本組1例死于廣泛胃黏膜出血,筆者認為有以下幾點原因:(1)腹膜后血腫對胃腸的刺激引起胃腸麻痹,產生嚴重胃腸脹氣,影響呼吸,使患者缺氧和高度胃腸張力影響胃腸壁血循環,破壞胃黏膜屏障發生胃酸逆流腐蝕胃黏膜;(2)休克影響胃腸壁血循環,使胃腸壁發生缺血和壞死,發生胃腸黏膜出血。因此應積極給予持續胃腸減壓、肛管排氣等處理腹脹和改善休克,早期應用制酸劑,預防應激性潰瘍發生;(3)本組剖腹探查病例中有1例下腔靜脈破裂漏診。對于剖腹探查患者仔細檢查無腹內臟器損傷后,如果腹膜后血腫位于不重要腹膜后臟器和大血管處可不切開血腫,但對于腹膜后重要臟器和大血管部位的血腫,應切開檢查有無腹膜后臟器和大血管的損傷。對于腹膜后合并大血管、臟器損傷,基層醫生有時存在僥幸心理或膽怯切開后無法處理腹膜后臟器、大血管損傷。因此我們應該積極提高基層醫生技術水平和在基層醫院多開展血管修補、吻合等手術。
  收稿日期:2007-12-04

本文來源:http://www.oxoaao.tw/qiyewenhua/qiyewenhuajianshe/2019/0302/1051.html

血腫 腹膜 診治 體會
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