環境污染罪一般判多久_新的醫療環境下護理記錄缺陷分析及對策

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  文章編號:1009-5519(2008)13-2049-02 中圖分類號:R19 文獻標識碼:B      護士在一個全新的醫療環境中必須重新認識護理工作的重要性,高度重視護理工作中存在的問題,確保護理記錄質量,降低醫療風險,減少醫療糾紛。筆者通過對我院護理記錄檢查,發現在許多方面存在問題,并對這些問題進行了分析。
  
  1 臨床資料
  
  1.1 資料來源:從2006年1月~2007年10月,每月從我院病案室隨機抽取出院病歷50份,共1 000份,以及每月隨機抽取各科在架病歷10份共200份。其中,危重病人病歷272份,死亡病人病歷46份(死亡病歷抽取率為100%)。
  1.2 方法:按照衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》及參照我院《護理文書檢查標準》,查找護理記錄中存在的問題。
  
  2 結果
  
  1 200份病歷中,存在書寫缺陷的病歷543份占45.3%,共有缺陷778例次,其中,真實性缺陷233例次占29.94%,客觀性缺陷167例次占21.46%,準確性缺陷140例次占17.99%,完整性缺陷95例次占12.21%,及時性缺陷74例次占9.51%,規范性缺陷69例次占8.86%。
  
  3 護理記錄缺陷分析
  
  3.1 護理記錄的真實性缺陷:護理記錄作為病案中重要的載體,其真實性日益受到重視。檢查1 200份病歷中,存在真實性缺陷233例次占29.94%,居護理記錄缺陷之首。主要有:(1)修改不規范,有涂改、刀刮現象。(2)不同班次同一筆跡簽署不同護士的姓名。(3)護理記錄前后矛盾:如病人外出時間段,一般觀察表上記錄病人外出,而記錄單上照樣記錄生命體征;護士在記錄單上記錄病人解稀大便3次,而體溫單上記錄為0。(4)醫生醫囑時間與護士執行時間不符現象也比較多,這些都使護理記錄的真實性大打折扣。
  3.2 護理記錄的客觀性缺陷:在1 200份病歷中發現客觀性缺陷167例次占21.46%,位居第二。例如:(1)在病歷質量檢查中發現:糖尿病病人的護理記錄中,無論是初次住院還是再次住院,病人的年齡大小、文化水平高低,護理記錄中普遍寫著“缺乏糖尿病飲食知識、情緒焦慮”,而實際上有的病人并不缺乏飲食知識及焦慮情緒。(2)對尿毒癥病人行血液透析的,大多記錄“病人某時入血透室行血透,透析順利,于某時安全返回病房”,而不是記錄透析后病人動脈穿刺處及病人情緒,把沒有自己親眼看到的情況憑自己主觀判斷,隨意寫在護理記錄上,這種記錄容易引起醫療糾紛。
  3.3 護理記錄準確性缺陷:(1)未根據專科特點進行記錄,描述不準確、未量化,如血壓高、引流液量可、尿少,而無具體值。(2)書寫不認真,字跡潦草,記錄內容及簽名無法辨認,導致內容不準確。(3)次序較亂,內容不連貫,贅述內容較多。(4)記錄中出現錯字、漏字,不正確的標點符號。(5)缺乏醫學術語或簡稱,如發熱寫成發燒,硝酸甘油寫成硝甘,反酸寫作吐酸水。
  3.4 護理記錄完整性的缺陷:(1)護理記錄與醫生病歷記載分離,如護理記錄中病史不詳細,體檢不全面,與醫生病歷不一致。(2)護理記錄的缺失,主要表現在:缺頁少項或是執行危重病人醫囑時,醫生有相應記錄,而護士沒有記載危重病人相應的護理記錄。(3)需要連續幾班才能體現效果的記錄,缺乏連續性。例如高熱病人上一班給予降溫處理,需要下一班連續觀察,卻在病歷中找不到相應的護理觀察記錄。
  3.5 護理記錄及時性的缺陷:護理記錄缺陷的及時性包括及時發現病情、及時報告、及時處理,執行醫囑和及時記錄病人和家屬的反映。1 200份病歷發現及時性缺陷74例次占9.51%。醫療事故處罰條例明確規定,于搶救病人完后6小時內據實補記,檢查中發現有時超過6小時。需要及時記錄的內容當時不記錄,病歷中出現“昨日主訴腹痛”等記錄。
  3.6 護理記錄規范性缺陷:主要是忽視潛在問題及安全教育。只注重口頭宣教,而不作護理記錄。1 200份病歷中69例次占8.86%。如醫囑留陪伴,護士向病人及家屬交代,但是由于種種原因,不能留陪伴,護理記錄上沒有病人或家屬簽字。缺乏維權記錄,一旦病人發生意外,護士無法為自己提供保障。
  
  4 護理記錄缺陷原因分析
  
  4.1 法制觀念淡薄:護理人員尚未認識在新的醫療環境下舉證倒置的重要性,缺乏自我保護意識。所謂舉證倒置,就是在病人對醫療活動提出異議時,醫(院)方提供自己無過錯的證據。若無法提供有效的法律證據,則認為醫(院)方有過錯。
  4.2 護士知識缺乏、知識更新慢,邏輯思維、判斷問題能力差:專業知識不扎實,特別是進入臨床不久的護士,對專業知識掌握不夠,或不能很好地將理論聯系實際,在實際工作中對病人病情觀察、處理不到位。
  4.3 護士工作作風不嚴謹、責任心不強,未能準確執行護理常規和制度,交接班不嚴密,部分護士在交班時不注重交代本班的特殊治療和處理,接班時不認真閱讀上一班的記錄內容,以至不能保持病歷書寫的動態銜接。
  4.4 護理人員少,護理工作量大,護士忙于應付常規工作,不能及時書寫。
  4.5 護理管理不到位:(1)未認真執行《病歷基本書寫規范》的要求,如記錄頻次和內容不夠;(2)對護理病歷檢查力度不夠,護理管理者在病歷檢查中,重視終末質量檢查,而忽視環節質量檢查,致使護理記錄在形成過程中存在明顯的缺陷,造成終末質量的修改,使病歷失真、失實;(3)對病歷書寫的考核及激勵機制不健全,未與獎懲制度掛鉤;(4)對護士業務指導不夠,護士觀察病情的能力較差;(5)不重視護士的書寫能力。
  
  5 對策
  
  5.1 加強護士法律意識教育,規范學習培訓,以增強護士的法律意識,醫療糾紛重在防范。
  5.2 培養護士書寫護理記錄的基本功:(1)加強病歷書寫,護理記錄規范化的培訓,培養護士(特別是新上崗護士)深入病房細致觀察病情的嚴肅認真的工作作風和實事求是的科學態度,提高護士的專業水平,避免疏漏,樹立起護理記錄書寫質量的責任意識。(2)加強業務學習,交流護理記錄經驗。(3)加強專項知識的培訓和再教育,采取不同形式的培訓,舉辦專題講座,或者舉辦優秀護理文書展覽,組織護理人員學習病歷書寫規范,掌握標準,相互促進。
  5.3 加強對診療護理規范和常規的落實:加大執行護理常規到位的力度,嚴格執行各種護理制度,防患于未然,診療護理規范常規是醫療實踐長期經驗的科學總結,是醫療護理技術標準化、規范化的典范,是確保醫療質量的重要措施。
  5.4 規范管理,相對固定管床護士:由于護理工作瑣碎,值班護士只記錄當時病情情況,無更多時間對病人的情況做回顧。所以,切實寫好護理記錄,使每個病人都有自己相對固定的管床護士,負責進行日常階段性護理記錄,值班護士負責臨時性護理記錄,是提高護理記錄質量的有效措施。
  5.5 實行彈性排班,合理安排人力:在病人多、工作忙的班次,實施彈性排班,適當增加護理人員,使護士有充分的時間和精力觀察病情及時書寫護理記錄,保證記錄的及時性。
  5.6 加強醫護溝通,提高內涵質量:由于搜集資料來源不同,護理記錄和醫生記錄不一致。發現護理記錄和醫生記錄不相符時,及時與醫生核實,避免醫護記錄不一致。
  5.7 分層把關,實施全程質量監控:護理管理者要把護理記錄的形成過程作為檢查的重點,要求記錄人員自查、自評,自我完善;其次,護士長和主管護師嚴格把好審簽關,避免審簽流于形式。對所需簽的記錄做到心中有數,并能提出指導性的意見,以減少護理記錄“帶病”歸檔,最后對歸檔的病案由護士長指定專人檢查、抽查等形式及時糾正相關缺陷。
  收稿日期:2008-02-20

本文來源:http://www.oxoaao.tw/qiyewenhua/qiyewenhuajianshe/2019/0302/769.html

對策 缺陷 護理 環境
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