【麻醉醫生指導下的護士負責模式用于術后急性疼痛觀察】2019年護士證報名時間

【www.oxoaao.tw--述職述廉報告】

  文章編號:1009-5519(2008)10-1550-02 中圖分類號:R47 文獻標識碼:B      術后疼痛可能是病人一生中經歷的最嚴重的疼痛,是圍術期病人的主要痛苦所在。不僅造成主觀痛苦,還對機體各個器官造成不利影響,如血栓形成、心肺并發癥、住院時間延長、醫療費用增加等[1]。盡管圍術期疼痛治療方面發展迅速,包括自控鎮痛技術的廣泛應用,但仍有60%~80%的手術病人存在顯著未緩解的疼痛[2]。要解決這一問題,關鍵是建立規范化的鎮痛管理而不是鎮痛技術本身。1985年美國、德國正式成立急性疼痛服務(APSs)機構,并得到廣泛的開展。關于APSs的管理模式,美國的APSs一般采用麻醉醫生為基礎的模式。由于麻醉醫生人員緊張,主要任務在于臨床麻醉,因此只有少數病人能受益于此疼痛管理模式[3]。歐洲許多醫院APSs多采用麻醉醫生指導下的護士負責模式。護士長時間與病人接觸,有利于進行觀察處理,訓練有素的護士成為術后鎮痛處理的關鍵環節。這種模式被認為是目前較為成熟的術后疼痛管理模式[4]。我院從2004年1月開展APSs,取得滿意效果,現報道如下。
  
  1 臨床資料
  
  1.1 一般資料:本組1 998例,男/女比例為1∶1.8;年齡1~85歲;其中婦科436例,普外科614例,胸科198例,骨科402例,泌尿外科312例,其他36例。
  1.2 方法:(1)首先成立由麻醉醫生、專職疼痛護士、病房護士、藥劑師組成的APSs小組。(2)對APSs小組成員進行定期規范化鎮痛管理培訓,使小組成員,特別是專職疼痛護士能熟練掌握術后鎮痛的知識和方法。(3)病人手術結束進入麻醉復蘇室,由麻醉醫生開出術后鎮痛醫囑和必要時處方,由護士配制PAC鎮痛液,設置自控鎮痛參數,并用于病人。做好登記,送病人回病房后與病房護士交接班。(4)疼痛護士定時巡視疼痛治療的病人,進行持續的鎮痛質量評估,在麻醉醫生的指導下及時調整藥物及方案,處理并發癥。
  
  2 鎮痛管理
  
  2.1 術前心理護理及宣教:疼痛治療的成功與否受到病人及其家屬的知識水平和信任程度的影響,所以告知他們關于術后疼痛治療的具體知識是有幫助的。病人對術中術后疼痛存在不同程度的緊張、焦慮,會增加術后的主觀疼痛。許多病人對鎮痛藥有依賴性,在鎮痛上只要求限于能忍受的程度。通過手冊、音像工具以及最直接的術前談話,達到以下目的:(1)了解病人既往的疼痛史;(2)讓病人了解現有的疼痛治療方法及其優劣,確定合理的鎮痛期望值;(3)和病人共同擬定一套疼痛評估和治療的方案;(4)確定疼痛超過何水平時調整鎮痛藥或更換治療方案;(5)向病人強調真實反映疼痛的重要性,避免忍受和夸大疼痛;(6)讓病人或家屬能掌握疼痛視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS):10 cm制,0 cm為無痛,10 cm為最痛。
  2.2 APSs成員培訓:參與到APSs的成員,特別是專職的疼痛護士,都必須熟練地掌握疼痛治療的相關知識,通過自學、定期的專題講座及考核,以掌握以下方面的相關知識:(1)疼痛的生理和病理;(2)鎮痛藥的藥理學;(3)本院常規的疼痛治療方法;(4)疼痛治療的監護常規;(5)疼痛評估的方法和原則。經過嚴格的培訓,使疼痛護士能夠正確調整藥物劑量、監測和處理鎮痛方式。
  2.3 疼痛評估:在APSs中,專職疼痛護士及病房護士在麻醉醫生的指導下定時巡視病房,對接受疼痛治療的病人進行疼痛評估為其巡視的重要內容。在術后第一個24小時,要求每1~2小時巡視1次。在第二、第三個24小時,要求每2~4小時巡視1次,并將疼痛情況作為第五生命體征記錄入病歷。對疼痛的量化方法統一采用VAS評分。在疼痛評估中,遵循以下原則:(1)一定要相信病人的疼痛主訴,而非視而不見;(2)同時進行靜息和運動兩種狀態下的疼痛評估;(3)對治療前后的疼痛進行評估,以了解治療的有效性;(4)定期對術后疼痛進行評估,及時按需治療,尤其在容易產生劇烈疼痛的階段,如術后早期;(5)設定需要疼痛治療的最高疼痛評分,即干預閾值。VAS評分下靜息痛3分,運動痛4分;(6)疼痛異常加劇者應立即進行評估,尤其是伴有生命體征變化時,如低血壓、心動過速、發熱,要考慮病情變化,如傷口裂開、感染、深靜脈血栓等;(7)對于疼痛劇烈無法集中注意力給出疼痛評分的,應立即治療緩解疼痛而不必進行疼痛評分。
  2.4 術后多模式鎮痛:APSs在疼痛治療中,要達到最佳的鎮痛效果,應包括許多方面,如良好的疼痛管理、非藥物的方法以及多模式鎮痛。多模式鎮痛即將多種作用機理的藥物或方法聯合應用,以獲得協同鎮痛的效果而不增加不良反應。疼痛護士應依據APSs小組中麻醉醫生開出的必要時處方以及在麻醉醫生的指導下,根據病人的不同疼痛程度采用與之相匹配的藥物種類、劑量以及鎮痛方法。非甾體抗炎藥(NSAIDs)以及一些復合口服止痛藥可由護士根據情況使用。阿片類藥物須經麻醉醫生允許方可使用。所有的疼痛病人采用NSAIDs作為基礎治療疼痛,對于中度或重度疼痛,則按指征聯合應用阿片類藥和(或)區域鎮痛技術(如椎管內阻滯PCA、外周神經阻滯PCA)。在多種藥物和方法的聯合治療中,要注意鎮痛效果的無縫接通。在術后鎮痛中,術后疼痛強度隨時間減弱,在區域阻滯作用消失前,必須及時有效地口服或全身應用鎮痛藥,以避免病人突然疼痛。
  2.5 PCA的管理:在APSs中,PCA是重要的治療手段。PCA 的管理是影響疼痛治療效果的主要因素之一。
  2.5.1 術后PCA的途徑和用藥:我院術后PCA采用的主要途徑為硬膜外PCA(PCEA)、靜脈PCA(PCIA)、外周神經PCA(PCRA),各占88.4%、11.2%、0.4%。PCEA用藥為局麻藥和阿片類藥/曲馬多混合液,PCIA用藥多采用阿片類藥、曲馬多、氯諾昔康。PCRA用藥多采用局麻藥。
  2.5.2 不同PCA用藥的管理:本組病人在PCA治療中并發惡心嘔吐8.6%、瘙癢2.1%、嗜睡3.8%、頭昏0.04%、尿潴留21%、運動阻滯0.02%、感覺障礙0.09%、低血壓0.01%、呼吸抑制0.01%。阿片類藥物最嚴重的并發癥為呼吸抑制,嚴重的呼吸抑制表現為意識水平下降、過度鎮靜、呼吸頻率減慢(

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術后 指導下 麻醉 護士
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