腓骨肌腱滑脫術后效果 [腓骨長肌腱轉移術治療跟腱斷裂]

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  文章編號:1009-5519(2008)09-1349-03 中圖分類號:R6 文獻標識碼:B      跟腱斷裂是一種較常見的創傷。跟腱損傷治療的目的在于恢復跟腱的完整性、堅韌性和保持跖屈的力量。新鮮開放傷病例及時手術修復,效果較滿意。因此跟腱損傷后,根據損傷的程度及類型,選用較為合適的修復方法,盡早手術修復,方能獲得滿意效果。現將筆者臨床工作中的28例跟腱斷裂手術修復情況報道如下。
  
  1 資料與方法
  
  1.1 一般資料:28例中,男25例,女3例,年齡17~59歲。受傷距實施手術時間小于2 h 20例,2~6 h 8例。致傷原因:跟腱銳器切割傷23例,壓砸傷5例。受傷程度:跟腱完全斷裂10例,不完全斷裂18例(全為開放性)。受傷類型:橫斷型21例,撕裂型7例。斷裂部位:接近跟骨附著處13例,肌腱中央12例,肌肉與肌腱交界處3例。
  1.2 手術方法:病人取健側俯臥位,大腿中部扎氣囊止血帶,常規清洗消毒創面,仔細清創,充分顯露跟腱斷端并稍加修整,于小腿遠端跟腱外側1 cm處縱行做一切口,注意保護腓腸神經及腓淺神經。切開跟腱腱膜探查跟腱損傷情況,徹底清除斷端增生瘢痕組織。找出并分離腓骨長肌腱至肌腹處。在足外緣第五跖骨基底處做第二切口,暴露出腓骨長、短肌腱,將腓骨長肌腱拉緊并與腓骨短肌腱止點縫合后,在其近端切斷,于第一切口中抽出備用。于跟腱斷端近側2~3 cm處沿冠狀面用尖刀由外上斜向內下方45度做一肌腱內隧道,將腓骨長肌腱由此隧道穿出,牽拉跟腱近端向遠側,同法于斷端遠側2 cm由內向外側做一橫向隧道(若遠端長度不夠則在跟骨結節部鉆骨性隧道),由內向外將腓骨長肌腱穿出,再于跟腱斷端近側2~3 cm處由外下斜向內上方另做一肌腱內隧道,將腓骨長肌腱引出,此時將患足置于輕度跖屈位,拉緊腓骨長肌腱,將此肌腱遠端包埋于跟腱近端殘端內。縫合腓骨長肌腱在跟腱的進出口部,以免出現腓骨長肌腱切割現象。在缺損處并列縫合腓骨長肌腱與跟腱,修補跟腱腱膜,縫合傷口。術后踝關節跖屈位20度石膏固定。 14天拆線,4~6周開始功能鍛煉。
  1.3 康復訓練:早期:術后第一天開始行足趾關節的伸屈活動及股四頭肌的等長收縮練習,1周患肢在不負重的情況下扶拐下地,3周開始行踝關節主動跖屈和膝關節伸屈練習。中期:6周后去除石膏托,利用滾筒練習踝關節屈伸活動,墊高鞋跟扶拐下地行走, 8周后逐漸放低鞋跟直至全足平地行走,注意防止摔倒和突然的蹬地動作。后期:術后3個月開始練習單足提踵及慢跑訓練,恢復肌力,6個月后開始跳躍練習,恢復肢體柔韌性。
  
  2 結果
  
  隨訪28例,隨訪時間7個月~7年,平均28個月。2例病人因急于工作,出院后即自行拆除石膏托,輕微外傷后跟腱再斷裂而接受再次手術,有功能輕度受限。療效評定采用Arner-Lindholm評定法:優:患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿圍度減小3 cm,背伸角度減小在10度以上,跖屈角度減少>15度。結果優11例,良10例。術后未發生跟腱再次斷裂。2例發生傷口感染,經換藥后愈合。1例感染病例出現皮膚與跟腱粘連。5例小腿圍度較健側減小2~3 cm,2例提踵稍感無力,1例跖屈角度減少10度,2例背伸角度減少15度。
  
  3 討論
  
  3.1 跟腱的解剖學特點:跟腱自上而下逐漸變窄增厚,在跟骨結節上方3~6 cm處最窄。跟腱的周圍無腱鞘, 有疏松的網狀組織稱作腱周組織, 連接肌腱及周圍筋膜,其中含有血管供給營養。跟腱血管造影證實鄰近止點及肌肉側有較好的血供, 而腱中間部血供少, 受損傷后可引起局部營養不良, 發生中斷變性, 為斷裂的基礎。腱細胞在損傷后可產生Ⅰ型和Ⅲ型膠原參與修復,Ⅲ型膠原抗張力較差,這也是損傷的肌腱易斷裂的原因之一。
  3.2 腓骨長肌腱的解剖學特點:腓骨長肌腱長(13.5±2.5)cm,作用與腓骨短肌相同,使足外翻并跖屈。對腓骨長肌腱進行解剖學及生物力學研究表明,腓骨長肌腱有足夠的長度、充分的血液供應和足夠的拉力來修復跟腱斷裂。跟外側動脈、腓動脈下段肌間隔支發支由腱后緣入腱,腓動脈穿支發支由腱前緣入腱,彼此在腱周組織內吻合。將帶血供的肌腱傳動結構與腱周滑動組織整體移植,抗感染能力強,術后跟腱愈合迅速,不易變性、再次斷裂或粘連。因此我們選用腓骨長肌腱重建跟腱。
  3.3 跟腱斷裂的病理:機械應力是導致跟腱斷裂的重要因素,對某些病人應力只是一個誘因,斷裂前跟腱往往已存在炎癥、退行性變等病理變化。跟腱本身具有一定的延展彈性,劇烈運動時頻繁重復的超生理應力可導致肌腱內部膠原的微小損傷及無菌性炎癥,如果未能進行充分的自身修復,將會減弱肌腱的強度,最終導致斷裂的發生。
  3.4 跟腱修復方法:跟腱修復方法很多,本組28例新鮮開放跟腱斷裂,分別采用“十”字交叉縫合或直接縫合法縫合腱端,石膏外固定。本組病人能獲得較滿意效果,筆者總結與下列因素有關:(1)傷后施術時間短,創面大多污染輕;(2)斷腱近端回縮與遠端斷腱面間距大都在3 cm以內;(3)跟腱大多屬銳器切割傷,斷面整齊,修切少,易拉攏縫合;(4)在氣囊止血帶下,術野清晰,有利清創,減少失血。
  3.5 注意事項:(1)肌腱為一缺少血液供應的組織,抗感染和耐受創傷的能力較差,手術操作應輕柔、仔細,避免誤傷血管、神經及其周圍健康組織,嚴格無菌操作,選用無創傷線縫合。(2)在行跟腱斷面縫合前,創面應常規清洗,把污染物清除徹底。本組無傷口感染病例,關鍵是清創徹底。(3)應用抗生素應早期、足量。(4)術中、術后必須維持膝和踝關節的屈度不變,術后石膏固定膝踝,囑病人3個月內,切勿從事劇烈運動。本組有2例跟腱再斷裂,與固定時間短及過早的劇烈運動有關。
  3.6 跟腱斷裂漏診原因和診斷:閉合性跟腱損傷時易被漏診,小腿三頭肌是踝關節跖屈的主要肌肉,但不是惟一的屈肌,所以跟腱斷裂后不是跖屈活動喪失,而是跖屈力量減弱。認為跟腱斷裂后足跖屈活動必然喪失的觀點,是造成誤診的主要原因。本組即有12例病人因首診醫生漏診所致。跟腱斷裂未及時治療而成為陳舊性,妨礙早期功能鍛煉,增加感染粘連的機會,容易引起踝關節活動度喪失及跟腱再次斷裂。因此要求早期診斷和治療,減少損傷后并發癥,最大限度恢復運動功能。MRI在跟腱損傷的診斷中不僅可以顯示跟腱撕裂的部位與范圍,還能對跟腱撕裂程度進行分級,為臨床治療方案的制訂提供重要參考信息,并且能在術后隨訪中對手術療效判定發揮作用。核磁診斷正確率雖高,但費用昂貴,病人不易接受。超聲檢查具有無放射性、經濟、快速而準確的優勢,可為臨床提供較準確的影像學診斷依據。
  3.7 手術優點:傳統的Lindhlom法、Bosworth修補術、Abraham 倒“V-Y”腱成形術均是利用跟腱本身的條件修復缺損,需要對跟腱的近段進行廣泛的解剖,損傷了腱膜內血管,造成跟腱血供受到不同程度的損害而影響愈合,可能導致變性、再次斷裂的發生。另外,上述手術雖可使病人恢復正常行走功能, 滿足一般工作需要,但由于肌腱吻合處局部瘢痕粗大影響踝關節的活動度,致足蹬力減弱,不能完全滿足運動員等對力量要求較高人群的需要。Abraham倒“V-Y”腱成形術必須以長V形切取腱膜肌瓣下移才能修復填補缺損, 對腓腸肌干擾較大。Lindholm 術則因腱瓣轉折處跟腱增粗明顯,影響外觀。腓骨長肌腱移位修復閉合性跟腱斷裂將腓骨長肌腱遠端包埋于肌腱內,縫合處縫線少,術后無粗大的瘢痕增生及粘連,利于重建的跟腱滑動且外觀美觀,重建的跟腱在長期功能的刺激下,可在生長中得以加強。腓骨長肌腱與跟腱同屬于腱性組織,其膠原的含量在組織學上無明顯差異,因保留了腓骨長肌腱肌腹和跟腱外膜的血液供應,保持了移位肌腱的活力,其早期活動不依賴于跟腱斷端的牢固愈合,有效預防了術后瘢痕粘連。在隨訪中觀察到重建后跟腱的外觀與柔韌度與正常跟腱相似。將腓骨長肌腱斷端以遠與腓骨短肌腱止點縫合,腓骨長肌腱遠段仍保持張力,在腓骨短肌腱收縮時仍具有協同足外翻的作用,隨訪病人無足外翻受限、不適的主訴。除手術技術外,康復治療是跟腱斷裂術后必須重視的環節,術后早期、規范的康復治療可獲得更加滿意的療效。本組病例嚴格遵守康復程序,效果良好。
  3.8 并發癥分析:本組有2例發生傷口感染,1例出現皮膚與跟腱粘連。我們考慮是由以下原因造成:術中行皮下組織的鈍性、暴力性剝離造成真皮下營養血管網的破壞,從而增加皮膚壞死、瘢痕粘連的發生率。另外,術后石膏托固定時,踝關節過度跖曲,跟部后側皮膚皺折過重,影響切口邊緣的血運而影響愈合。因跟腱直接位于皮下,術后切口感染、皮膚壞死及切口的延遲愈合均可導致跟腱與皮膚的粘連。術中修補跟腱腱膜及筋膜時層次不對甚至遺漏,不但影響肌腱的愈合,更會直接導致皮膚與跟腱的粘連。因此,我們建議以距離跟腱外側緣約1 cm處的縱向切口為宜,此切口不易損傷主要的皮動脈穿支部位,血運較好,利于傷口愈合,減少皮膚壞死。切開皮膚后,皮瓣的剝離應嚴格按照顯微外科無創操作技術進行,避免鈍性剝離皮下,以免損傷皮膚的血供。清創時勿將滑囊前脂肪墊清除,勿損傷跟腱滑膜囊,盡量不去除跟腱周圍的脂肪組織,既可防止脂肪液化影響傷口愈合,又可避免術后跟腱與皮膚的粘連。石膏固定時避免過度跖屈而使傷口周邊皮膚折皺過重影響傷口愈合。
  經過臨床檢驗,用腓骨長肌腱重建陳舊性和某些急性跟腱斷裂是一種安全可行,療效滿意的手術方法。
  收稿日期:2007-12-24

本文來源:http://www.oxoaao.tw/shuzhibaogao/shuzhishulianbaogao/2019/0302/1857.html

腓骨 跟腱 肌腱 斷裂
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